Arztbrief-Vorlage: Muster, typische Bestandteile & Aufbewahrung (2026)

Ein Arztbrief ist die strukturierte schriftliche Mitteilung eines Arztes an den weiterbehandelnden Kollegen – mit Diagnosen, Anamnese, Befunden, Verlauf, Medikation und Empfehlungen. Eine gute Vorlage bildet diese Bausteine in fester Reihenfolge ab, passt auf ein bis zwei Seiten und ist in wenigen Minuten ausgefüllt. Eine gesetzlich einheitliche Form gibt es in Deutschland nicht – Aufbau und Umfang richten sich nach Fachrichtung und Einrichtung.

🔑 Kurzantwort • Was es ist: Strukturierter Bericht von Arzt zu Arzt zur Mit- und Weiterbehandlung. • Fachlich typische Bausteine: Absender/Empfänger · Patientendaten · Diagnosen · Anamnese · Befunde · Beurteilung/Verlauf · Therapie & Medikation · Procedere/Empfehlungen. • Stil: Patient in der 3. Person Singular, das behandelnde Team in der 1. Person Plural; kurz, sachlich, ohne unnötige Wiederholungen. • Aufbewahrung: mindestens 10 Jahre (§ 630f Abs. 3 BGB) – einzelne Unterlagenarten länger. • Digital: Der eArztbrief wird verschlüsselt über KIM versendet; seit 30.06.2024 müssen alle Praxen ihn empfangen können. • Oft übersehen: Wo das Diktat verarbeitet wird – Patientendaten unterliegen der Schweigepflicht (§ 203 StGB). Warum das Thema mehr ist als Bürokratie: Schätzungen zufolge verbringen Klinikärzte rund 30 % ihrer Zeit mit dem Diktieren und Schreiben von Arztbriefen, und Sprechen geht etwa dreimal schneller als Tippen (IHK Nürnberg / Branchenangaben, eingeordnet Juni 2026). Eine schlanke Vorlage plus eine schnelle Erfassungsmethode holt einen Teil dieser Zeit zurück – Zeit, die der Patientenversorgung fehlt.

Was ist ein Arztbrief?

Ein Arztbrief (auch Entlassungsbrief, Befundbericht oder Überweisungsbrief) ist die zusammenfassende, fachliche Mitteilung über einen Behandlungsfall an den weiterbehandelnden Arzt. Er beantwortet vier Fragen: Was hat der Patient? Was wurde festgestellt? Was wurde getan? Was ist zu tun? Anders als die reine Patientenakte ist der Arztbrief verdichtet und adressatengerecht – geschrieben für eine Kollegin, die in wenigen Minuten den Fall erfassen und weiterbehandeln können muss.

Für die strukturierte Erhebung vor dem Brief hilft eine passende Anamnesebogen-Vorlage.

Eine gesetzlich vorgeschriebene Einheitsform existiert nicht: § 630f BGB verlangt die Dokumentation wesentlicher Maßnahmen und Ergebnisse, schreibt aber keinen universellen Arztbrief-Aufbau vor. Reihenfolge und Detailtiefe variieren je nach Fachrichtung, Klinik und Anlass. Fachlich haben sich die folgenden typischen Bausteine etabliert.

Was gehört typischerweise in einen Arztbrief?

Ein vollständiger Arztbrief enthält die folgenden Abschnitte. Die ersten kennt jeder; den Unterschied zwischen einem brauchbaren und einem schwachen Brief machen die Beurteilung und das Procedere – sie sagen dem nächsten Behandler, was wirklich zu tun ist.

Arztbrief-Vorlage zum Kopieren (Muster)

Statt nur einen Download zu verlinken, hier eine sofort nutzbare Textvorlage. Kopieren, in das Praxis-/Klinikinformationssystem oder Word einfügen und ausfüllen.

📋 Muster: Arztbrief (zum Kopieren)

[Klinik / Praxis, Fachabteilung, Anschrift] An: [weiterbehandelnde/r Ärztin/Arzt] Datum: __

Patient/in: [Name], geb. [Datum] · Behandlungszeitraum: [von – bis]

Sehr geehrte/r Frau/Herr Kollege/in, wir berichten über o. g. Patient/in, der/die sich vom [Datum] bis [Datum] in unserer Behandlung befand.

Diagnosen: [Haupt- und Nebendiagnosen, ICD-10] Anamnese: [aktuelle Beschwerden, Vorgeschichte] Befunde: [Untersuchung, Labor, Bildgebung – nur Relevantes] Beurteilung & Verlauf: [Einordnung, Behandlungsverlauf] Therapie / Medikation bei Entlassung: [Wirkstoff, Dosis, Einnahmeschema] Procedere / Empfehlung: [nächste Schritte, Kontrolltermine, offene Punkte]

Für Rückfragen stehen wir gern zur Verfügung. Mit kollegialen Grüßen [Name, Funktion, ggf. Facharztbezeichnung] Halten Sie die Abschnitte bewusst knapp: stichwortartig, das Wichtigste zuerst. Der Empfänger hat selten Zeit für seitenlange Ausführungen.

Arztbrief Beispiel: so sieht ein ausgefüllter Brief aus

Ein abstraktes Formular hilft wenig – darum ein realistisches, gekürztes Beispiel:

✅ Beispiel (ausgefüllt, gekürzt)

Patient: Herr Mustermann, geb. 12.03.1958 · Zeitraum: 02.–06.06.2026

Diagnosen: Ambulant erworbene Pneumonie rechter Unterlappen (J18.1); arterielle Hypertonie (I10). Anamnese: Aufnahme mit Fieber, produktivem Husten und Belastungsdyspnoe seit drei Tagen. Befunde: Auskultatorisch feinblasige RGs rechts basal; CRP 142 mg/l; Röntgen-Thorax: Infiltrat rechter Unterlappen. Beurteilung & Verlauf: Unter kalkulierter Antibiose rasche klinische Besserung, CRP rückläufig. Medikation bei Entlassung: Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 1-0-1 für weitere 5 Tage; antihypertensive Vormedikation unverändert fortgeführt. Procedere: Klinische Kontrolle beim Hausarzt in 1 Woche; Röntgen-Verlaufskontrolle in 4–6 Wochen empfohlen. Der eigentliche Wert steckt in den letzten beiden Zeilen: Sie sagen dem Hausarzt genau, was wann zu tun ist – ohne Rückruf in der Klinik.

Wie ist ein Arztbrief aufgebaut?

Die übliche Reihenfolge folgt dem klinischen Denken: erst wer (Adressen, Patient), dann was (Diagnosen), dann der Weg dorthin (Anamnese, Befunde, Beurteilung) und schließlich was folgt (Therapie, Procedere). Wichtig ist, dass die Diagnosen weit oben stehen – der Empfänger soll den Fall in Sekunden einordnen können. Bei langen stationären Verläufen empfiehlt sich zusätzlich eine kurze Epikrise (zusammenfassende Beurteilung) am Anfang.

Wie schreibe ich einen Arztbrief? Schritt für Schritt

1. Diagnosen zuerst festlegen. Haupt- und Nebendiagnosen mit ICD-10 sortieren – sie strukturieren den ganzen Brief.
2. Relevantes filtern. Nur Befunde aufnehmen, die für die Weiterbehandlung zählen; Rohdaten gehören in die Akte, nicht in den Brief.
3. Beurteilung formulieren. In wenigen Sätzen den Zusammenhang erklären – das ist der eigentliche ärztliche Mehrwert.
4. Medikation präzise angeben. Wirkstoff, Darreichungsform, Dosis, Einnahmeschema und – falls relevant – Therapiedauer.
5. Procedere konkret machen. „Kontrolle beim Hausarzt in 1 Woche”, nicht „zeitnah”.
6. Gegenlesen & freigeben. Stil, Zahlen und Medikation prüfen – gerade bei diktierten oder KI-erstellten Entwürfen.

Vorläufiger oder endgültiger Arztbrief – wo ist der Unterschied?

Der vorläufige Arztbrief (Kurzbrief) wird dem Patienten oft direkt bei Entlassung mitgegeben, damit der Hausarzt sofort die wichtigsten Diagnosen, die Entlassmedikation und das Procedere hat. Der endgültige Arztbrief folgt später, ergänzt um alle Befunde (z. B. ausstehende Histologie oder Mikrobiologie) und die ausführliche Epikrise. Beide gehören in die Patientenakte; der endgültige Brief ist die abschließende, vollständige Version.

Stil und Formulierung: worauf kommt es an?

Der Arztbrief lebt von Klarheit. Zwei sprachliche Konventionen haben sich durchgesetzt: Der Patient wird in der 3. Person Singular beschrieben, das behandelnde Team schreibt in der 1. Person Plural („wir sahen”, „wir empfehlen”). Diese Stolperfallen kosten am meisten Lesbarkeit:

▶ Den Brief sprechen statt tippen – ohne Patientendaten in eine US-Cloud zu geben. Ein großer Teil des Aufwands entsteht beim Schreiben. Kuno ist ein in München entwickelter datenschutzfreundlicher KI-Sprachrekorder: Sie sprechen die Eckpunkte nach dem Patientenkontakt ein, Kuno transkribiert on-device und liefert einen strukturierten Entwurf mit den typischen Bausteinen des Arztbriefs. Synchronisierte oder gespeicherte Daten werden in der EU gehostet und Aufnahmen nicht zum KI-Training genutzt – passend zur ärztlichen Schweigepflicht. Frühen Zugang sichern →

Was ist ein eArztbrief (elektronischer Arztbrief)?

Der eArztbrief ist die digitale, strukturierte Variante des Arztbriefs, die verschlüsselt über KIM („Kommunikation im Medizinwesen”) durch die Telematikinfrastruktur versendet wird. Er nutzt das standardisierte CDA-Format (Clinical Document Architecture), wird mit dem elektronischen Heilberufeausweis (eHBA) signiert und lässt sich beim Empfänger direkt in die Praxissoftware übernehmen – unabhängig vom verwendeten System (medatixx; vdek, verifiziert Juni 2026). Wichtig für die Praxisorganisation: Seit dem 30. Juni 2024 müssen laut Digitalgesetz alle an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden eArztbriefe über KIM empfangen können (medatixx, verifiziert Juni 2026). Der Versand wird über die TI-Pauschalen gefördert. Inhaltlich bleiben die Bausteine dieselben wie oben – nur der Übertragungsweg ist sicherer und schneller als Fax oder Post.

Wie lange muss man einen Arztbrief aufbewahren?

Die Grundregel: Behandlungsunterlagen – einschließlich eigener und fremder Arztbriefe – sind mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Die Pflicht ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag (§ 630f Abs. 3 BGB) (Sächsische Landesärztekammer; tomedo Glossar, verifiziert Juni 2026). Für einzelne Unterlagenarten gelten längere Fristen – etwa nach Strahlenschutz- oder Transfusionsrecht; diese sind im Einzelfall zu prüfen.

⚠️ Allgemeine Information, keine Rechtsberatung. Die genauen Fristen hängen von Dokumentart, Bundesland und Einzelfall ab; die Angaben zu AT/CH sind Richtwerte und im konkreten Fall zu prüfen. Nach Fristablauf sind Patientenunterlagen datenschutzkonform und sicher zu vernichten (z. B. nach DIN 66399). (Rechtsstand verifiziert Juni 2026.)

Datenschutz & Schweigepflicht: wo werden die Daten verarbeitet?

Der Arztbrief enthält Gesundheitsdaten – die sensibelste Datenkategorie nach Art. 9 DSGVO – und unterliegt zusätzlich der ärztlichen Schweigepflicht (§ 203 StGB). Das betrifft nicht nur den fertigen Brief, sondern auch den Weg dorthin: Wer das Arzt-Patienten-Gespräch oder das Diktat aufnimmt, verarbeitet besonders schützenswerte Daten. Entscheidend ist dann die Frage, wo dieses Audio verarbeitet und gespeichert wird. Ein Rechenzentrum „in der EU” allein garantiert keine Datenhoheit, wenn der Anbieter zu einem US-Konzern gehört (Stichwort CLOUD Act). Für Gesundheitsdaten ist deshalb On-Device-Verarbeitung die datensparsamste Architektur: Das Audio wird lokal zu Text, ohne den Umweg über einen fremden Cloud-Dienst. Wichtig zur Fairness: Etablierte medizinische Diktier- und Cloud-Lösungen lassen sich DSGVO-konform betreiben und schließen das KI-Training auf Kundendaten teils vertraglich aus – es geht nicht um „erlaubt oder verboten”, sondern um Datenhoheit: wo die Daten liegen und wer theoretisch Zugriff hat.

Häufige Fehler beim Arztbrief

• Zu lang und ungefiltert. Komplette Befundlisten statt der relevanten Ergebnisse – der Empfänger findet das Wichtige nicht.
• Diagnosen unklar oder ohne ICD-10. Erschwert Einordnung und Abrechnung.
• Medikation unpräzise. „Wie gehabt” ohne Wirkstoff/Dosis ist im Zweifel gefährlich.
• Kein konkretes Procedere. Ohne nächste Schritte bleibt offen, wer was bis wann tut.
• Verzögerte Fertigstellung. Ein Brief, der erst Wochen später kommt, nützt der unmittelbaren Weiterbehandlung nichts.
• KI-/Diktat-Entwurf ungeprüft übernehmen. Zahlen, Dosierungen und Namen immer gegenlesen.

Troubleshooting: wenn der Arztbrief zu lange dauert oder unstrukturiert ist

• Schreiben kostet zu viel Zeit: auf Diktat/Spracherfassung umstellen – Sprechen ist deutlich schneller als Tippen; eine KI gliedert das Gesagte in die Bausteine.
• Briefe sind uneinheitlich: ein festes Muster (siehe oben) oder eine Vorlage im Praxissystem verbindlich machen.
• Fachvokabular wird falsch erkannt: auf medizinisch trainierte Spracherkennung achten und ein eigenes Wörterbuch pflegen.
• Versand zu langsam (Fax/Post): auf den eArztbrief über KIM umstellen – verschlüsselt und direkt importierbar.
• Datenschutz-Bedenken bei der Aufnahme: Einwilligung dokumentieren, sichtbar machen, wann aufgenommen wird, und on-device/EU-gehostet verarbeiten.

  ▶ Vom Patientenkontakt zum Arztbrief-Entwurf – datensouverän, in München entwickelt. Software-Meeting-Bots erreichen nur Videocalls; das Gespräch im Sprechzimmer bleibt außen vor. Kuno erfasst genau diese Präsenzgespräche on-device, transkribiert lokal und erstellt automatisch einen strukturierten Entwurf mit Diagnosen, Befunden, Medikation und Procedere. Synchronisierte oder gespeicherte Daten werden EU-gehostet, Aufnahmen nicht zum KI-Training genutzt; ein Bot ist nicht nötig. Ein sichtbarer Aufnahme-Indikator und ein One-Tap-Stopp dokumentieren die Einwilligung sauber. Jetzt Frühzugang sichern → Kuno für die Praxis